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    淺談獸醫外科醫師的三大素養
    http://www.dzyan360.cn | 時間:2011-09-20 12:15:10 | 關注人次[] | 字體設置:

     摘要:在獸醫臨床醫療中,外科手術占有相當重要地位。據統計可占臨床病例6%左右。目前在部份獸醫外科醫師中存在著一些錯誤認識認手術就是一種技術只要技術熟練、速度快就能顯示出水平而忽視無菌觀念造成不必要術后感染;忽視基操作原則導致不必要術后并發癥;忽視愛護活組織觀念使術后組織器官失去正常功能。外科水平高低是衡量一個醫療單位醫療水平重要指標外科醫師具備良好素養是手術成功關鍵同時也是減少術后并發癥必要保證。
        關鍵字:外科手術素養
        1、無菌觀念素養:
        微生物普遍存在于機體及周圍環境一旦皮膚、粘膜完性遭到破壞微生物就會侵入機體內生長繁殖而致病。了避術后感染必須在術前和術中有針對性地采取一些措施即無菌技術。無菌素養就是把無菌操作作一種養成來加以重視其主要包括手術用品準備、手術室管基要求以及手術進行中無菌操作。
        1.1手術用品無菌準備:
        對手術用品常用無菌處方法有物滅菌法、化學消毒法和氣體熏蒸消毒法等。
        1.1.1物理滅菌法:
        1.1.1.1高壓蒸氣滅菌法:手術備備包裹不要過大、過緊、排得太密一般包裹應小于55×33×22否則妨礙蒸氣透入影響滅菌效果。儲槽內用高壓蒸氣滅菌法滅菌過物品未打開儲槽其有效期7天過期需重新滅菌方能使用。
        1.1.1.2煮沸滅菌法:物品應全部浸入水中。橡膠類和絲線應在水煮沸后放入以縮短煮沸時間一般煮沸15分鐘即可取出避煮沸時間過長使橡膠變性絲線抗張能力減低。玻璃類物品應用紗布包好涼水時放入滅菌時間應從水煮沸后算起中途加入物品應重新計時。煮沸滅菌法滅菌過物品有效期12小時過期后應重新滅菌。
        1.1.2化學消毒法:適用于銳利器械、內窺鏡等不適于用熱力滅菌器械。常用消毒液有70%酒精、01%新潔爾滅溶液、01%洗必泰溶液等。消毒物品應全部浸入消毒液內消毒時間必須夠30分鐘浸泡前洗凈油污、血跡等有軸節器械應張開管、瓶類物品內面也應直接接觸到消毒液中途加入其它物品應重新計時使用前物品用滅菌生鹽水沖洗干凈以刺激組織。用化學消毒法消毒過物品有效期12小時。
        1.2手術室基本要求:
        1.2.1工作人員:進入手術室基要求嚴格遵守無菌原則穿手術室備好衣、褲、鞋、帽子和戴口罩保清潔安靜。禁止吸煙或大聲喧嘩。有呼吸道感染及化膿性病灶者原則上不得進入無菌手術室。加強工作計劃性減少出入手術室次數。
        1.2.2參觀手術室基要求:參觀者也應嚴格遵守無菌原則穿手術室備好衣、褲、鞋、帽子和戴口罩。站在指定地點不能距手術臺太近或站得過高不得隨意走動。保清潔安靜禁止吸煙或大聲喧嘩。參觀感染手術后不得再到其他手術室參觀。
        1.2.3術前手術室消毒:手術室內空氣應定期和不定期進行消毒。通常采用乳酸消毒法1002空間可用80%乳酸12l倒入鍋內置于三腳架上用酒精燈加熱待蒸發完后火熄滅緊閉30分鐘后通風。
        1.2.4術后手術室消毒:每次手術后應徹底清掃洗刷清除污染敷料和雜物用紫外線燈照射滅菌接臺手術時需照射30分鐘后方可再次施行手術所有手術用品按要求重新無菌處。
        1.3手術進行中無菌原則:在手術過程中盡管器械和物品都已滅菌、消毒過手術人員已洗手消毒穿戴無菌手術衣、帽、口罩和手套手術區也已消毒和鋪蓋無菌創巾手術提供了一個無菌操作環境但是還必須遵循無菌操作規則保證已滅菌、消毒過物品、術者手臂及手術區受污染手術進行中無菌原則包括:
        1.3.1大動物腹腔手術時術者不僅要消毒雙手和小臂還要消毒大臂。
        1.3.2手術人員穿無菌手術衣后應避受到污染手套破損或接觸到有菌地方應重新換。
        1.3.3手術人員面對面面向消毒過手術區域只能接觸已消毒物品。同側手術人員需調換位置時先退一步轉過身背對背地轉到另一位置。不可在手術人員背后傳遞器械及手術用品。如懷疑消毒過物品受到污染應重新消毒后再使用。
        1.3.4切開和縫合皮膚之前需用70%酒精或25~3%碘酊涂擦消毒皮膚一次。
        1.3.5創巾若被浸濕應及時換或蓋上新創巾否則可細菌從有菌區域帶到無菌區域。
        1.3.6分清手術有菌階段和無菌階段。如切開臟器之前先用紗布鋪墊保護周圍組織以防止或減少污染。
        1.4缺乏無菌素養常見情況:
        1.4.1洗手過快消毒時間不夠。洗手后不用清水沖凈肥皂泡未就用消毒液浸泡。
        1.4.2縫合線不消毒就使用。個別醫師手臂不消毒就戴手套認戴手套就不用洗手消毒還自詡手藝高超不會中途出現意外而弄破手套。
        1.4.3中、小無菌手術時不戴口罩。有甚者正患感冒、氣管炎、肺炎等上呼吸道感染性疾病也參加手術。在手術過程中不及時擦汗頭部汗液滴入術部而污染手術區。
        1.4.4有動物醫院帶許學徒管不嚴沒有嚴格遵守參觀制度;每次手術圍觀者太甚至讓畜主隨意進入手術室;戴衣帽不正規四處走動或者站得過近、過高影響手術正常進行。
        1.4.5大型手術時人員分工不明確沒有術者、第一助手、第二助手、器械護士和巡回護士概念。
        1.4.6無菌手術和污染手術分不清不能合把無菌手術安排在污染手術之前進行同樣手術連臺做時不重新洗手、不換衣服、帽子、口罩和手套不換消毒液重新消毒。
        1.4.7手術室制度不健全不定期清掃消毒。
        2、操作技術素養:
        2、1操作技術素養:養成組織分離、縫合、止血、打結及器械使用等都包括在手術基操作技術素養范疇內是做好手術必要條件必須牢固掌握熟練地運用。
        2.1.1分離總分離原則是“顯露充分損傷少愈合有利機能好”。顯露充分切口位置盡量接近最好直達患部。損傷少盡量與神經、血管、腺體輸出管、肌纖維走向平行或接近平行進行分離。愈合有利機能好切口邊緣要平不造成死腔保證創液及分泌物引流暢通操作簡單迅速盡量縮短手術時間二次手術時避開疤痕組織切開。我們經驗是“切口需要大就大能夠小就;可用鈍性分離就不用銳性分離;能用刀就不用剪”。

     2.1.2縫合:縫合目是使切開或離斷組織創緣相互對合消滅死腔促進創口早期愈合。另外縫合還可起到止血、重建器官或形作用吻合和釘合也屬于縫合范疇。各種縫合方法有其缺點在術中應合選用。
        2.1.3止血:手術過程中止血方法主要有壓迫止血、鉗夾止血、結扎止血、填充止血、電凝止血、燒烙止血、明膠海綿止血等;術中要隨時止血以保證術野清晰避誤傷。有些大型手術應在術前給動物注射增加血液凝固性藥物或輸同型血液借以提高血液凝固性減少手術過程中出血;局部預防性止血可用腎上腺素止血法和止血帶止血法。
        2.1.4打結:打結是結扎止血和縫合最基環節正確而熟練地打結不僅可以防止結扎線松脫而造成繼發性出血和創口哆開而且可以縮短手術時間。打結可在臺下練熟。
        對每一項操作技術要求術者運用穩妥、快速、合作自身一種基養成。
        2.2缺乏操作技術素養常見情況
        2.2.1術者在操作過程中一是情緒不穩定不能保沉著、冷靜反應遲鈍一遇到特殊情況就忙亂無序;二是動作不夠穩妥不能按操作規程有序地進行。
        2.2.2基功不扎實。切開時反復運刀不能一次切開;止血方法運用不當應該是用紗布按壓止血而不能有紗布擦血;打結不合雙手用力不一致或用器械打結時了結打在創口一側往一側牽拉縫線后不回拉縫線而出現滑結有還打成假結;縫合時不能根據實際情況運用最佳縫合方法;個別動作不能一次完成而反復操作;腹腔臟器在體外暴露時間較長送回前不用生鹽水濕潤而造成腹腔臟器粘連。
        2.2.3操作動作粗暴對脆弱組織、重要組織不能輕巧地操作不能合地運用器械。
        2.2.4參加手術人員分工不明確術者不能統觀手術全局缺乏配合而使手術和麻醉時間延長對機體造成不必要危險。
        3、愛護活組織素養:
        3.1愛護活組織素養養成愛護活組織素養就是在對機體正常生機能干擾最小情況下以最小創傷機體去除疾病一種技術養成。要做到這一點并不容易外科醫師除應對患病動物體狀況進行仔細評價、對所治療疾病進行深刻地了解、對局部解剖要熟悉外在手術操作過程中還應遵循微創原則。
        3.1.1選擇適當術式寵物腹部手術時常取腹底壁切口損傷小出血少有利于縫合。大動物腹部手術常取腹側壁切口若取腹底壁切口術后易污染術部不便于護。保定方法也很重要如大動物剖腹產右側切口時絕對不能采取站立保定站立保定導致腸管脫出于切口外而無法送回;頭部手術時其麻醉要充分頭部保定要確實。
        3.1.2精細地分離組織分離時盡量按解剖結構和組織層次進行這樣既容易且組織損傷又少。分離神經和血管時應使用無齒鑷或無損傷血管鉗。手術顯露過程中要輕柔避使用粗暴動作牽拉壓迫組織導致組織挫滅甚至失活。
        3.1.3隨時保護切口避術后切口感染最有效方法是保護好切口防止污染。無菌打開切口后要用大無菌紗布保護好創緣。關閉切口前要用生鹽水徹底沖洗掉脂肪碎片、血凝塊等。
        3.1.4保術野清晰創口局部積聚血液、血清是細菌良好培養基不徹底止血和異物殘留是切口感染和延期愈合重要原因術中隨時徹底地止血既能減少失血量又可保術野清晰避誤傷組織。
        3.1.5分層縫合組織創口縫合時應按解剖結構逐層縫合避錯層而影響愈合?p合不能留死腔否則血液或體液積聚在里面有利于細菌生長導致切口感染?p合皮膚時創緣要對合齊打結時松緊適當避過緊造成組織壞死。
        3.2缺乏愛護活組織常見情況:
        3.2.1采用術式不當不根據實際情況選擇恰當術式如犬、貓剖腹術一般不采用肋弓下斜切口因此切口損傷組織較且不利于愈合。犬、貓腹腔臟器游離性較大取腹白線切口和肷部切口均可滿足大部分腹腔手術需要。個別醫師了手術速度而盲目擴大手術切口。
        3.2.2止血方法運用不當毛細血管出血用紗布按壓片刻即可達到止血目可是有人喜歡用電凝止血反而給局部造成大面積損傷引起不良后果。鉗夾止血時夾組織過造成過組織挫滅。
        3.2.3不能合地選用器械如在大動物剖腹取胎術中羊水或血液進入腹腔而不用吸引器或大注射器吸出而用紗布沾取耗時且損傷大。
        3.2.4縫合材料選用不當主要是內臟縫合大都要求要用可吸縫線尤其子宮、膀胱及腸胃粘膜層而有人常用絲線縫合。
        3.2.5縫合方法運用不當該減張縫合不采取減張縫合張力過高引起術后組織哆開或破壞了局部血液循環造成組織壓榨壞死。胰腺損傷時有人用單純縫合法閉合創口這樣胰腺內部留有縫線等異物而易引發胰腺炎其最好方法是在胰腺外部對創口進行結扎?p合腸管時有人用單純對合縫合或外翻縫合而不用正確內翻縫合這樣易造成腸漏而引起腹膜炎處不及時以死亡而告終。皮膚應采取對合縫合或稍稍外翻縫合有人在縫合時于打結松緊度不適當造成部份皮膚內翻影響皮膚愈合。
        4、結語:
        4.1手術操作不當是影響手術創傷愈合重要因素之一。如手術中大量地不必要地分離組織粗暴地牽拉組織止血不徹底感染病灶對正常組織污染使用縫合材料及縫合方法不當創內留有異物及死腔等輕者影響愈合重者可導致不良并發癥甚至死亡。初學者一開始就應該重視無菌素養、熟練掌握各種操作技術、養成愛護活組織良好習慣并在以后工作過程中作一種基素養。
        4.2同時在醫療工作中還要求廣大獸醫師們要以德育核心以實踐能力重點學醫先學德認真對待每一例手術。不能只顧自己練手不管患病動物死活。實踐能力差相關知識面窄心有余而力不足也不可能發揮出良好醫療風德。醫德和實踐能力是相輔相成相互促進。醫師必須加強專業知識學習和實踐能力不斷提高。這都要求廣大獸醫外科醫師們重視三大素養養成。

     來源:豬病新干線  作者:豬病新干線 
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